Date

ASSOCIATION MYCOLOGIQUE de l’OUEST de la France

16, Boulevard Auguste Péneau – 44300 NANTES

CCP Nantes 1602 21 M

Correspondance 16,rue de la Guerche 44830 BRAINS

02-40-32-65-10 --- 06-89-77-79-20

courriel :rene.chereau@orange.fr

Site INTERNET : amo-nantes.com

Cadre réservé à l’AMO Fichier

Carte

Insigne

Macaron

Programme des sorties ou réunions

Liste des vérificateurs

Inscription prise par :

DEMANDE D’INSCRIPTION à L’A.M.O.

A adresser à Monsieur Jean DAVID  Trésorier

12 rue BELLIER – 44000 NANTES

NOM :………………………………………..Prénom…………………….

Adresse :……………………………………………………………………

Code Postal :…………………………………Ville………………………..

Messagerie………………………………………………………………….

(Pensez à ouvrir votre boîte « internet » régulièrement et nous adresser tous changements !)

Ci-joint 27€ (Chèque bancaire, postal ou espèces représentant :

Droit d’inscription, insigne et macaron = 5€

Cotisation annuelle…………………….=22€

L’année mycologique s’étend du 1^er. Janvier au 31 décembre.

Toutefois les inscriptions prise en cours du 4^ème. Trimestre sont valables jusqu’à la fin de l’année suivante.

La carte est familiale.

Vous recevrez par retour votre carte, insigne et macaron, le programme des sorties ou réunions ainsi que la liste des vérificateurs.